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admin 美食养生 2021-10-03 10:54:06 273 0

瑞典国家慢性胰腺炎(CP)指南更新参考许多专业组织先前发表的指南、Cochrane综述和欧洲指南。GRADE系统用于证据质量和推荐强度,推荐强度为“1=强,2=弱”,证据质量为“A=高,B=中,C=低”。建议之后是注释/评论。




瑞典胃肠病学会委托专家委员会提供CP治疗的最新进展,取代2003年发布的瑞典指南。形式为51个预先设计的问题,并根据GRADE系统提供建议,每个问题后都有注释。修订后的指南已发布在瑞典胃肠病学学会网站主页上,并在瑞典Láakartidningen杂志上发布了综合摘要。


51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治



1


定义,病因和分类




(1) CP是什么?




声明:CP是一种进行性的炎症过程,在胰腺内由纤维结缔组织取代胰腺实质,导致进行性胰腺外分泌和内分泌功能不全。该病程可能与急性胰腺炎(AP)反复发作有关。早期影像学变化不明显。(GRADE 1B,强烈推荐)




(2) CP是否与生存率降低有关?




声明:CP与合发症和死亡风险增加有关。(GRADE 1B,强烈推荐)




(3) 何时应怀疑CP?




声明:有长期或反复发作腹痛,伴或不伴外分泌(腹泻)或胰腺内分泌功能不全应怀疑CP。(GRADE 2C,推荐)




(4) CP的疼痛特征?




声明:疼痛是CP的早期常见症状,疼痛质量和强度在不同病程和患者之间可能有所不同。(GRADE 1B,强烈推荐)




(5) 如何评估CP疼痛?




声明:疼痛可以通过强度、方式和对日常活动影响来评估。常见疼痛强度评估方法是视觉模拟量表(VAS)。(GRADE 1B,强烈推荐)




(6) CP中最重要的危险因素是什么?




声明:酒精是CP最重要的独立危险因素。(GRADE 1A,强烈推荐)




(7) 尼古丁作为CP和其病程危险因素的作用是什么?




声明:尼古丁是CP的独立危险因素,吸烟会加重病情进展和疼痛。(GRADE 1B,强烈推荐)




(8) 原发性甲状旁腺功能亢进是CP的危险因素吗?




声明:原发性甲状旁腺功能亢进伴高钙血症是一种非常罕见的AP病因。病例报告表明可能发展为CP。(GRADE 2C,推荐)




(9) 胰腺分裂症是CP的病因吗?




声明:胰腺分裂症与其他危险因素一起,可能作为CP的一个病因。(GRADE 2C,强烈推荐)




(10) 遗传因素在CP发展中的作用是什么?


51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治

声明:只有不到5%的CP具有已知的遗传风险因素。某些基因(例如CFTR、SPINK1、糜蛋白酶C和羧肽酶A1)变异会增加CP风险,尤其是与其他风险因素(如酒精)共同作用时。阳离子胰蛋白酶原基因(PRSS1)突变是CP罕见原因,代表常染色体遗传性疾病。这些患者在儿童期就发生胰腺炎,随后又发展为CP的风险增加。遗传性胰腺炎与胰腺癌高患病风险有关。(GRADE 1A,强烈推荐)




(11) CP应如何分类?




声明:分类系统依据病因和分期、临床参数、组织学和形态学(影像学)变化。M-ANNHEIM分类允许按病因学、分期和疾病严重程度进行分组。所有CP患者应根据病因进行分类。推荐胰腺形态学改变的标准化描述(例如,剑桥或罗斯蒙特分类)。(GRADE 2C,强烈推荐)




(12) 何时应怀疑遗传性胰腺炎,如何调查?




声明:患有特发性复发性胰腺炎的儿童和青少年至少应检测PRSS1、SPINK1和CFTR基因突变。有CP家族史的患者应检查是否有遗传性胰腺炎。(GRADE 2B,强烈推荐)




(13) CP是胰腺癌的危险因素吗?




声明:CP患者发生胰腺癌的风险增加。(GRADE 2B,强烈推荐)




51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治



2


临床表现及诊断




(14) 哪些影像学技术可用于晚期CP的诊断?




声明:通过经腹部超声、CT、MRI、磁共振胰胆管成像(MRCP)和超声内镜(EUS)可以诊断晚期CP。EUS、MR弥散张量成像和MRI/MRCP对CP的初始诊断具有较高准确性。(GRADE 1C,强烈推荐)




(15) 哪些影像学诊断方法适合判断已知CP的进展和并发症?




声明:CT用于判断CP的进展和并发症的出现。(GRADE 2C,强烈推荐)




(16) 如何区分CP与胰腺癌?




声明:区分局灶性胰腺炎和胰腺癌具有挑战性,应在多学科会议上讨论。怀疑胰腺癌时根据需要使用CT增强、MRI和EUS进行诊断。CA19-9,特别是略高于正常值时,是非特异性的。(GRADE 2C,强烈推荐)




(17) 什么是胰腺外分泌功能不全(EPI)?




声明:EPI可定义为肠道内胰酶活性明显降低导致消化不良。(GRADE 1A,强烈推荐)




(18) EPI的症状有哪些?




声明:EPI典型症状是脂肪泻、体质量减轻和肌肉质量减少;尽管如此,EPI也可以在没有明显症状的情况下发生。(GRADE 1B,强烈推荐)




(19) 如何诊断EPI?




声明:尽管典型症状和影像学表现可以诊断EPI,但缺乏简单可靠的EPI诊断方法。(GRADE 1B,强烈推荐)




粪便弹性蛋白酶、血液中的营养标志物、胰泌素增强MRI和胰腺晚期形态改变可能支持EPI诊断。(GRADE 2C,推荐)




51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治



3


临床管理




(20) 哪些患者应该转诊给专家?




声明:怀疑CP应转诊给胃肠病学家作进一步调查和诊断。大多数患者随后可以在基层医疗机构中进行治疗。如有并发症,患者应转诊专科医生诊治。(GRADE 1C,强烈推荐)




(21) CP患者随访期间需要控制什么?




声明:随访时,应检查吸烟、饮酒、镇痛药的使用和体质量。消化不良症状表明需要胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy,PERT)或调整目前治疗方案。(GRADE 1B,强烈推荐)




在随访期间,建议进行基础血液检查以及淀粉酶、肝功能、HbA1c和营养参数,以监测并发症和营养不良。(GRADE 1C,强烈推荐)




(22) 与成人相比,儿童胰腺炎有何区别?




声明:儿童胰腺炎有多种病因,遗传因素的相关性高于成人。儿童AP常常很轻,可以很快恢复。复发性AP可能导致CP。




(23) 如何诊断儿童CP?




声明:胰腺形态学改变提示CP,伴有腹痛、胰腺外分泌和/或内分泌性功能不全即为CP,也可通过组织病理学作出诊断。(GRADE 2C,强烈推荐)




(24) 儿童应采用哪种影像学检查?




声明:经腹部超声、EUS和MRI/MRCP用于儿童胰腺检查(GRADE 2C,强烈推荐)。由于暴露在辐射下,儿童应该谨慎使用CT。




(25) 儿童CP的治疗?




声明:儿童胰腺炎治疗应由一个多学科小组进行,包括儿童胃肠病学家、外科医生、内窥镜医师(具有儿童内镜逆行胰胆管造影经验)、营养师和疼痛专家。内镜治疗通常是有效和安全的。(GRADE 1C,强烈推荐)




4


CP的营养与营养不良




51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治

(26) CP患者有营养不良的风险吗?




声明:CP患者发生营养不良风险增加。(GRADE 2B,强烈推荐)




(27) 如何对CP患者进行营养不良筛查?




声明:CP患者应进行营养不良筛查。这包括详细病史记录、当前体质量评估、可能的体质量减轻以及血液中营养不良指标的评估。(GRADE 1B,强烈推荐)




(28) CP是否建议改变营养摄入(碳水化合物、脂肪、蛋白质)的频率和数量?




声明:为了达到足够的能量摄取量,尽量少量多次进食(限制脂肪摄取量)是可取的。(GRADE 2B,强烈推荐)




(29) CP患者什么时候需要(或提示)补充营养?




声明:大多数CP患者正常口服食物摄入是足够的,但当能量摄入不足时,需要营养补充和PERT结合。如果这些都不够,肽营养饮料,所谓的基本膳食,可以尝试。(GRADE 2C,强烈推荐)




(30) CP患者什么时候需要肠内或肠外营养?




声明:普通口服食物是大多数轻至中度重症胰腺炎患者首选营养途径。如果不能口服或避免口服时,肠内营养优于肠外营养。(GRADE 2C,强烈推荐)




当出现复杂瘘管、营养不良伴剧烈疼痛或(亚)肠梗阻等并发症时,肠外营养是必要的。(GRADE 1C,强烈推荐)




(31) 中链甘油三酯能减少CP症状吗?




声明:包括中链甘油三酯在内的配方营养支持没有普遍作用,且价格昂贵、难以忍受。(GRADE 2C,强烈推荐)




(32) 营养师应该参与CP吗?




声明:建议在咨询营养师后进行营养治疗。(GRADE 2C,强烈推荐)




51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治



5


治疗




5.1 外科和内镜治疗




(33) CP的疼痛管理是否可以推荐手术治疗?




声明:80%的患者通过手术缓解疼痛,效果持久。(GRADE 2B,推荐)




由于疼痛而进行的外科治疗在CP的早期阶段(症状出现后<3年)最有效。(GRADE 2C,弱推荐)




对于无并发症的疼痛性CP伴胰管扩张的患者,在药物治疗失败后,大多数患者首选进行内镜治疗。(GRADE 2B,推荐)




在阿片依赖症出现之前,应该考虑胰腺手术。这对尽管进行了最积极的保守治疗,但仍需要强阿片类药物超过3个月的患者而言,手术治疗是有效的。胰腺手术的适应证应该在多学科会议上评估,包括有经验的外科医生和胃肠科医生。(GRADE 1C级,强烈推荐)




通常在药物治疗失败后首先进行内窥镜治疗,但不影响后续可能的手术治疗。胰头部结石、无主胰管狭窄以及病程较短的患者内镜治疗效果最好。对于梗阻性主胰管结石,建议对结石长度>5 mm(位于胰头/胰体)患者采用体外冲击波碎石,然后内镜下清除碎石。没有比较手术和保守治疗的临床随机对照研究。在一些晚期胰腺炎患者中,疼痛自然病程包括在症状出现后很长一段时间(10~15年)后自发性疼痛缓解,而另一些患者慢性疼痛不会消退。但这种缓解是不可预测的,等待自发性疼痛缓解的策略是不道德的,并且美国胃肠病学会认为这种消极的等待疼痛自然缓解是不合适的。与内镜检查相比,无论是短期还是长期来看,手术都表现出更好的效果,疼痛缓解率都很高(约80%)。对于病程进展到后期(出现症状后的3~6年)以及已经出现阿片类药物依赖的患者而言,手术对于疼痛的缓解率大为降低。没有研究表明手术应在何种疼痛程度水平上进行,但晚期治疗可能进一步负面地影响生活质量,增加成本,阿片类药物依赖风险增加。




(34) CP的疼痛管理推荐哪种手术方法?




声明:胰十二指肠切除术或“混合技术”,如Beger手术或Frey手术,有类似的结果,可推荐用于胰头有炎性肿块的患者。(GRADE 1B,推荐)




胰头癌不能排除CP建议行胰十二指肠切除术。(GRADE 2C,推荐)




当主胰管扩张(>7 mm)且无恶性嫌疑时,可考虑行减压/引流手术。(GRADE 2C,推荐)




远端胰腺切除术适用于胰尾CP和/或怀疑胰尾恶性肿瘤患者。(GRADE 2B,推荐)




5.2 介入治疗




(35) CP的疼痛管理还有哪些其他的介入治疗选择?




声明:神经丛阻滞术不作为CP的推荐方法,只能起到短期效果。(GRADE 2B,推荐)




(36) CP的胰腺假性囊肿应如何治疗?




声明:有症状的胰腺假性囊肿和有相关并发症的情况下应进行治疗。(GRADE 2C,强烈推荐)




EUS引导下的内镜内引流优于手术引流。(GRADE 2A,强烈推荐)




假性动脉瘤破裂是假性囊肿的并发症,建议血管造影栓塞术,血管内治疗无效的情况下应进行手术治疗。(GRADE 1C,强烈推荐)




(37) CP相关胆管狭窄首选治疗方法是内镜还是外科手术?




声明:如果胆管炎发作、胆管进行性狭窄伴胆管扩张、胆总管结石、黄疸或肝酶升高,建议治疗胆管狭窄。有症状的胆道狭窄应考虑手术治疗。(GRADE 2C,推荐)




内镜支架治疗可用于不适合手术,或不愿意接受手术的患者暂时稳定病情。(GRADE 2C,推荐)




内镜下支架减压可作为一种治疗方法,但与外科手术相比,效果较差,通畅时间较短。(GRADE 1B,推荐)




(38) CP相关性十二指肠狭窄应如何治疗?




声明:如果完全或部分性十二指肠梗阻,保守治疗3周后仍无改善,则应进行手术治疗。(GRADE 2C,强烈推荐)




(39) 无症状伴主胰管扩张的CP应如何治疗?




声明:不建议对无症状且无并发症的患者进行治疗。(GRADE 2B,推荐)




(40) CP相关瘘管和腹水应如何诊断及治疗?




声明:当在病理性液体(腹水、胸腔积液)中观察到高水平淀粉酶时,可诊断为CP相关瘘管和腹水。建议最初采用肠内或肠外营养保守治疗,并考虑添加生长抑素类似物。如无改善,建议内镜治疗或手术治疗。(GRADE 1C,推荐)




(41) CP合并脾静脉血栓形成的静脉曲张应如何诊断和治疗?




声明:脾静脉血栓形成引起的静脉曲张出血应行脾切除术。(GRADE 1C,强烈推荐)




当患者因CP的其他并发症而接受手术时,由于脾脏血栓形成导致无症状性胃静脉曲张可以考虑预防性脾切除术。(GRADE 2C,推荐)


51个问答题,看懂慢性胰腺炎的诊治

5.3 药物治疗




(42) CP疼痛的最佳药物治疗是什么?




声明:首先,应该消除CP原因,如戒烟和戒酒。(GRADE 1B,强烈推荐)




CP疼痛治疗应遵循世界卫生组织关于慢性非恶性疼痛的原则。(GRADE 1B,强烈推荐)




(43) CP继发的糖尿病推荐哪种治疗方法?




声明:CP继发糖尿病的治疗与其他类型的1型和2型糖尿病治疗没有区别。应避免易引起低血糖的治疗策略。(GRADE 1C,强烈推荐)




(44) CP是否推荐补充胰酶?




声明:当存在腹泻、体质量减轻或其他临床或实验室营养不良证据时,建议在CP中使用PERT。(GRADE 1A,强烈推荐)




(45) 应该使用哪种胰酶制剂,如何给药?




声明:标准的治疗方法是胰酶肠溶微球制剂。推荐剂量是每餐4~5万个脂肪酶单位,在两餐之间的每顿饭剂量减半。(GRADE 1A,强烈推荐)




(46) 如何确定PERT的疗效?




声明:临床营养参数改善和胃肠道症状正常化是评价PERT疗效的充分标准。(GRADE 1B,强烈推荐)




对于治疗无效的患者,可采用实验室方法测定脂肪摄取量(脂肪吸收系数,13C呼气试验)。




(47) PERT治疗反应不完全怎么办?




声明:如果PERT效果不充分,可增加剂量(2倍或3倍),或者添加质子泵抑制剂(PPI)。其他反应差的原因,如依从性差和细菌过度生长应排除在外。(GRADE 1B,强烈推荐)




(48) 胰酶补充(口服PERT)是否能改善CP患者生活质量?




声明:PERT可提高CP患者生活质量。(GRADE 1B,强烈推荐)




(49) 是否推荐使用PERT来降低CP患者疼痛频率和严重程度?




声明:不推荐PERT来降低CP疼痛频率和严重程度。(GRADE 1B,推荐)




(50) CP引起的外分泌不足何时应使用PPI?




声明:如果足够剂量的PERT效果不足,应添加PPI。(GRADE 1B,强烈推荐)




(51) 胰腺手术后CP患者推荐口服PERT吗?




声明:建议在胰腺手术后和胰腺外分泌不足或营养不良时使用PERT。(GRADE 1B,强烈推荐)




引证本文


秦晓雨,郭小燕,石益海. 《2021年瑞典国家指南:慢性胰腺炎》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(8): 1786-1788.


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